mandag 17. september 2012

Om Hillsborough- og 22. juli-kommisjonene

Gudmund Hernes skrev for noen uker siden i en meget god artikkel i Morgenbladet om 22. juli-kommisjonen at:

Den viktigste læreboken i vårt land heter nå "Rapport fra 22. juli-kommisjonen"

Jeg tror ikke det er en overdrivelse. Fordi konsekvensene ble så tragiske, og mye av rapporten er en lang katalog over feil og forsømmelser, er rapporten veldig ubehagelig å lese. Alle som er opptatt av ledelse, både strategisk og operativt, og av at man bør gjøre det man sier at man skal gjøre, har mye å lære av å lese den.

Ubehaget og alle detaljene, helt ned til individnivå og enkeltbeskjeder, gjør at man kan være fristet til å stille spørsmålstegn ved om det virkelig var nødvendig å grave så dypt og være så konkret. Kommisjonene har gjort sin egen faktainnsamling og sine egne kritiske vurderinger av stort sett alt, inkludert det som kom frem i politiets evalueringer av seg selv. Jeg mener at det har vært helt nødvendig å gå så grundig til verks. En annen rapport som ble offentliggjort i England denne uken, om Hillsborough-tragedien i 1989, viser hvorfor 22. juli-kommisjonens grundighet er så mye bedre enn alternativet.

15. april 1989 skjedde det en katastrofe på Hillsborough fotballstadion i Sheffield som i alvorlighetsgrad er sammenlignbar med Utøya. Under en fotballkamp mellom Liverpool og Nottingham Forest ble 96 mennesker drept og 766 skadet. Etter hendelsen ble det nedsatt en granskingskommisjon som la frem to rapporter, som blant annet konkluderte med at det hadde skjedd en svikt i politiets kontroll over publikumstilstrømningen inn på tribunen, men uten å gå i dybden på årsakene til dette. En forside i The Sun konkluderte med at det var noen pøbler blant Liverpools tilhengere som  var hovedansvarlige for tragedien, noe som skapte enorm bitterhet blant de som var rammet og første til jevnlige krav om en ny og mer omfattende gransking.

Den kom først 23 år senere, da det 12. september 2012 ble lagt frem en helhetlig granskingsrapport. En ny kommisjon hadde gått igjennom 450 000 sider med gamle dokumenter fra politi og helsemyndigheter, mye informasjon den tidligere kommisjonen ikke hadde hatt tilgang til, og konkluderte med at Liverpools tilhengere ikke kunne lastes for det som hadde skjedd. Tvert imot var det slik at politiet i ettertid hadde skrevet om vitneforklaringer og bevisst forsøkt å skyve ansvaret vekk fra seg selv. Det var også slik at opp til 41 av de 96 som omkom, de fleste fordi fordi de ble klemt i hjel, kunne vært reddet dersom de hadde fått medisinsk hjelp tidligere.

Konklusjonene i denne nye granskingsrapporten, The Report of the Hillborough Indepedent Panel, gjorde at mange måtte beklage ting som var gjort og sagt mange år tidligere. Det lokale politiet sa de var dypt sjokkert over det som er blitt avdekket. The Sun beklaget sin gamle forside gjennom en ny forsiden som proklamerte "The Real Truth". Og både David Cameron og Ed Milliband beklaget offisielt "den doble uretten" ofrene ble utsatt for:

"The prime minister apologised for the double injustice, which was both in the "failure of the state to protect their loved ones and the indefensible wait to get to the truth", and in the efforts to denigrate the deceased and suggest that they were "somehow at fault for their own deaths".

Sannheten er ubehagelig når et land opplever denne type svikt på ledernivå i de virksomhetene som er satt til å beskytte sikkerhet, liv og helse. Erfaringene fra England viser at det blir enda verre hvis man prøver å unngå å komme til bunns i det som har skjedd.