Scenarioer for morgendagens helse- og omsorgstjenester

I høst inviterte NHO flere ulike virksomheter og organisasjoner til to framsynsverksteder om morgendagens helse- og omsorgstjenester. Resultatet av dette arbeidet, i form av en rapport som beskriver fire ulike scenarioer, ble overlevert Helse- og omsorgsminister Jan Christian Vestre på torsdag i uken som gikk.

Halogen har hatt ansvaret for å fasilitere dette arbeidet i et tett samarbeid med NHO, NHO Geneo og Abelia. Vi har gjennomført både verkstedene, valg og utvikling av scenarioer og har utformemt en sluttrapport som beskriver både prosess og resultat. Teamet som har jobbet med dette har bestått av Åsmund Eikenes, Eila Rishovd og meg. Åsmund og Eila er  drivende dyktige på henholdsvis innholdsdesign og visuell design, og begge er fantasktiske til å fasilitere krevende verksteder og arbeidsprosesser med mange deltagere fra ulike typer virksomheter. 

Behov for endringer

Jeg var også med i dette spennende arbeidet og fikk dessuten jobben med å fortelle om prosessen og beskrive scenarioene på et stort frokostmøte, der helsemininsteren var tilstede og fikk overlevert rapporten fra NHOs Anniken Hauglie på torsdag i forrige uke. Han utkvitterte med å snakke litt om at det er 26 år siden det ble gjennomført større strukturreformer i helsetjenestene, i form av overføring av sykehusene fra fylkeskommunene til statlige foretak, og innføring av fastlegeordningen, men at det nå er nødvendig å gjøre større reformer igjen. Forhåpentligvis kan dette scenarioarbeidet bidra til å tydeliggjøre noen alternativer og veivalg når det gjelder styring, prioritering og strukturvalg i framtiden.

Her er NHOs nettsiders omtale av arbeidet, frokostmøtet og overleveringen.

Her er selve rapporten om "Morgendagens helse og omsorgstjenester - Scenarioer for 2040"

Hvorfor fremtidsfortellinger?

Hvordan gjennomfører man denne type fremsyn og hva kan man bruke det til? Da jeg presenterte arbeidet på frokostmøtet tok jeg utgangspunkt i at det ikke er uvanlig å beskrive hvordan framtiden kan se ut. Det skjer også i offisielle dokumenter og utredninger. Regjeringens perspektivmelding er et godt eksempel på fremtidsbeskrivelser som blir laget for å få oss til å løfte blikket og se langt framover, og bruke  beskrivelser av hvordan fremtiden kan bli til å ta bedre beslutninger i dag om viktige veivalg og prioriteringer. 

Perspektivmeldingene som kommer hvert fjerde år er særlig opptatt av det økonomiske handlingsrommet, og hvordan dette vil innsnevres med lavere oljeinntekter og demografiske endringer. Utgiftene øker, mens inntektene krymper. Men den siste perspektivmeldingen som kom i august i år er også veldig opptatt av knapphet på arbeidskraft og kompetanse, og fremskriver behovet for arbeidskraft i helse- og omsorgstjenestene frem til 2060, og slår fast i hovedalternativet at da vil det bli behov for 180 000 flere ansatte enn nå. Samtidig som vi trenger 180 000 flere enn i dag vil det på grunn av lavere fødselstall de siste årene bare være tilgang på 75 000 flere sysselsatte totalt. 

Så kan man si at det regnestykket ikke går opp, og at det derfor ikke kan bli slik i virkeligheten. I hvert fall ikke hvis andre samfunnsbehov og privat næringsliv også skal ha tilgang til alle folkene de trenger. Men nettopp denne fremstillingen av en innebygd motsetning bidrar til en bedre  samtale om hva som er mulig, realitisk og ønskelig. En diskusjon som også må utforske om det er mulig å gjøre noe for å unngå en ikke-bærekraftig utvikling, og i så fall hvilke tiltak som er mulige å sette inn.

Den store sorteringen av verdier, drivere og veivalg

I helsesektoren er det behov for å ha fortellinger som har flere dimensjoner i seg enn bare tilgangen på flere ansatte. Hva med handlingsrommet i budsjettene? Hva med teknologiens muligheter til å skape nye tjenester, lage selvbetjeningsløsninger eller effektivisere? Hva med forskning og innovasjon? Hva med persontilpassede legemidler, kunstig intelligens og genetiske data, både persondata og stordata? Hva med rollefordeling mellom helsefaglig kompetanse og andre kompetanser når oppgaver skal løses? Og hva med rollefordeling og ansvar mellom staten, kommunene og private bidragsytere? Skal staten styre langsiktig, med strenge prioriteringer som styrer personellbruk og struktur, eller skal vi ta ombord ny teknologi- og tjenesteinnovasjon raskest mulig for å prøve det ut, og rett og slett oppfordre til mer fleksibilitet og utprøving, og ikke mindre?

En viktig del av prosessen i et arbeid som dette er å sortere i hva som driver utviklingen, hva vi kan gjøre noe med og ikke kan gjører så mye med, hvilke målkonflikter og retningsvalg som vil måtte avklares, og hva som er ønskelige og mindre ønskelige steder å havne. I arbeidet med denne scenariorapporten ble mange virksomheter og organisasjoner invitert inn i prosessen med å hjelpe til med disse avklaringene og prioriteringene. Poenget er ikke å spå eller gjette hvordan fremtiden vil bli, men å beskrive ulike muligheter, og de viktigste tingene som vil bidra til at vi kommer dit.

Så kan man jo spørre om det ikke tar mye tid å arbeide på denne måten i samskapende verksteder med mange mennesker som kommer fra ulike virksomheter, og der mange ikke kjenner hverandre fra før? Mye lenger tid enn å sette en liten gruppe fagekspterter til å utrede seg frem til noen svar. Men poenget er at denne typen komplekse og "flokete" utfordringer, som ikke kan løses av et eller noen få enkle tiltak, gjerne utforskes best på denne måten. Helse og omsorgssektoren har kompleksiteter i mange lag, både organisatoriske, juridiske, økonomiske og teknologiske, med ulike målkonflikter i seg, og der et tiltak kan ha utilsiktede virkninger på andre områder enn de man har tenkt på. Da er det viktig å jobbe med både forestillinger om hvordan fremtiden kan bli, og løfte frem motforestillinger. 

Hvorfor scenarioer?

Slike fortellinger om fremtiden kan gjøres på ulike måter. I dette arbeidet valgte vi å beskrive fire scenarioer, plassert inn på to akser, som beskriver mulige retninger for hvordan vi styrer, innoverer og prioriterer i helse- og omsorgssektoren. En forutsetning underveis var at det ikke skulle bli enkelt å velge mellom gode og dårlige alternativer, men målet vårt var å utarbeide fire nokså likeverdige fortellinger, i den forstand at mange vil tenke at det både er veldig bra ting og ulemper knyttet til alle fire. Og også i den forstand at de fire fortellingene vil være uliket innrettet når det gjelder finansieringsmodeller, forsknings- og innovasjonsvirkemidler, teknolologiske prioriteringer, pasientenes medvirkningsmuligheter, og også ulike offentlige og private aktørers plass og innflytelse.

Vi valgte å fokusere på styrings- og prioriterinsdimensjonen fordi det ligger noen viktige og spennende veivalg nettopp her, og fordi dette er et område der politikk og organisasjonsliv må bidra til at vi får nøkterne og realistiske diskusjoner om hva som er ønskelig og mulig. I x-aksen i dette arbeidet valgte vi å vise frem motsetningen mellom langsiktige planer og prioriteringer på den ene siden, og fleksibllitet og adaptabilitet på den andre, Det er fristene å si at vi ønsker begge deler, men samtidig er det utvilsomt at det er noen valg må gjøres som berører finansiering, struktur, forskningsprogrammer, graden av øremerking osv. 

Langs y-aksen har vi plassert innovasjon og teknologibruk med pasienten/individet som omdreiningspunkt i den ene enden, og med mål om å styrke helsesystemenes indre sammeheng på den andre enden av aksen. Også her er det veldig fristende å si "ja takk, begge deler", men det er ikke sikkert det er mulig å få til når man skal investere i et nytt journalsystem eller i et opplegg for å gjenbruke data på tvers av aktører. Er det pasientene selv som har råderett over helsedataene? Er det den indre sammenhengen statens systemer som er viktigst, eller mulgheten til å dele data med andre aktører, også andre enn stat og kommune?

Fire scenarier for fremtiden

Rapporten inneholder derfor fire fortellinger om fremtiden baset på disse veivvalgene, Kombinerer vi langsiktige planer og strenge prioriteringer med teknologibruk og datadeling som først og fremst skal øke den indre effektiviteten i systemet, ja da får vi en fremtid preget av "stødig planlegging". Man finner gode begrunnelser i Helsepersonellkommisjonen for å tenke at det er lurt. Men kan det bli for rigid og byråkratisk? 

I motsatt kvadrant, øverst til venstre, finner vi et scenario der innbyggernes egne valg har en mer sentral plass i å drive utviklingen og endringene. "Handlekraftige innbyggere" har vi kalt den. Systemet er designet for å oppmuntrer til fleksibilitet og tilpasning, og raskt innovasjonstakt, og innbyggerne driver utviklingen ved å ta med seg egne data og oppsøker de som leverer tjenestene man ønsker. Men kan det bli for store forskjeller i en slik modell mellom de som finner frem selv og de som ikke gjør det?

Selv om de to nevnte veivalgene kan virke som de mest opplagte ytterpunktene, er det også to andre kombinasjoner som er mulige, som er minst like spennende, Kombinerer vi fleksibilitet og lokal frihet til innovasjon og utprøving i styringen, med fellesskapsorientering i valg av løsninger på "baksiden" av tjenstene, får vi en fortelling om kommunal eller regional modernisering og utvikling av helse- og omsorgstjenester og sammensetning av tjenster. Gjerne i samarbeid med andre lokale aktører som sykehus, næringsliv og skoler. Man kan se for seg at ulike regioner har å spisse satsinger på for å trekke til seg arbeidskraft, og kanskje også innbyggere og pasienter. Men kan dagens kommunestruktur med mange små kommuner, og utfordringer med å ha sterke nok fagmiljøer, legge begrensninger? 

Øverst til høyre i denne matrisen har vi den siste kvadranten, der vi finner en kombinasjon av langsiktige planer og forutsigbare prioriteringer, men i kombinasjon med at teknologibruk og tjensteinnovajson skjer rundt den enkelte pasients behov for tjenester. Eller skreddersydde og individorienterte pakker av tjenester. I denne fremtiden er det særlig samhandlingen og samarbeidet som vil være gjenstand for tjeneste- og teknologiinnovasjon, med komplekse, tilpassede avtaler og finansieringsløsninger på baksiden, men gjort på en slik måte at det blir brukervennlige, forståelige og sammenhengende tjenester for de som bruker tjenestene. I denne kvadranten kan man for eksempel tenke seg at "helse- og omsorgsnavigigarører" som hjelper innbyggerne få riktig informasjon, og finne fram, er et fremvoksende yrke.

Hva kan scenarioenen brukes til?

Disse fire scenarione kan brukes på litt ulike måter, og til flere ting. Et naturlig startpunkt er naturligvis å sammenligne dem, og se om det er et scenario man foretrekker fremfor de andre. Men mange vil nok tenke at det er klare fordeler, men også noen ulemper, knyttet til alle fire, det er jo som nevnt noe av poenget, så kanksje det er like aktuelt å se på på ulike kombinasjoner, og om noen er mer ønskelige enn andre. Helse- og omsorgssektoren er stor og kompleks, og ulike deler har forskjellige beslutningssystemer, finansieringsmodeller og insentiver for omstilling og innovasjon. 

Da kan det være interessant å bruke dette rammeverket til å finne ut hvor de ulike delene av dagens helsetjenester hører hjemme, det er jo ulike styringsprinsipper i for eksempel statlige helseforetak og kommunal omsorg,og  om vi bør tenke annerledes om organisering og virkemidler og hva som skal til for å gjøre samspillet mellom de enkelte delene bedre. Er for eksempel ullike finansierings- og innovasjonsvirkemidler et hindre for et godt samarbeid? Det er naturligivs også mulig å diskutere om vi i stedet for å finne ut hvordan ulike mål og prioriteringer skal virke bedre sammen, i stedet ser på om noe burde rendyrkes i enda større grad. Burde vi for eksempel ha enda mer forpliktende langsiktige planer og prioriteringer, eller burde vi sørge for enda større kommunal frihet til å gjøre egne valg, og fjerne bemanningsnormer og kompetansekrav hvis kommunene selv kan få til bedre ressursutnyttelse ved å ikke bli detaljstyrt?

Mer utbroderte fortellinger

En annen ting disse scenarioene kan brukes til er å være startpunktet for mer detaljerte og utbroderte fortellinger om ulike tjenestemodeller, teknologiske muligheter eller prioriteringer, og hvordan vi kommer dit. Vi har bevisst valgt å lage ganske overordnede og generelle beskrivelser av hva som kjennetegner de fire fremtidene. Det er mulig å lage flere fortellinger med utgangspunkt i de to aksene, og det er mulig å gjøre dem langt mer detajerte og også å få lenger inn i fremtidens utfordringer og muligheter. For eksempel kan man spekulere i hva som vil kjennetegne tjenestenne i 2060, slik Perspektivmeldingen inviterer til. 

Er det mulig å forutsi om hvordan kunstig intelligens, digitale assistenter, genetisk informasjon eller persontilpasset medisin vil brukes i 2060? Det er det neppe, men det er selvfølgelig mulig å bruke fortellinger om hvordan fremtiden kan bli til å diskutere hva vi ønsker og hva vil unngå. Og det aller viktigste er nok å bruke slike fremtidsforestillinger og diskusjoner om ønskede fremtider til å identifisere tiltak og virkemidler som vil føre oss dit vi ønsker. Hva virker? Hvilke knapper skal vi trykke på, og hvilke tiltak vil vi unngå, fordi de gir konsekvenser vi ikke ønsker? Hvilke virkemidler er mulige å kombinere, og hvilke kan komme i veien for hverandre? 

Med et realistisk forhold til hva som lar seg påvirke gjennom lover, budsjetter eller politiske vedtak, og hva som har helt andre drivere, eller oppnås gjennom helt andre virkemidler, blir det lettere å  innrette virkemidlene som kan ta oss dit vi ønsker.