Nasjonal helse og samhandlingsplan

En ny og overordnet stortingsmelding om helse- og omsorgstjenestene ble lagt fram av regjeringen nettopp, og ligger til behandling i Stortinget. Dette er et dokument som pleier å komme hvert fjerde år, og har hatt litt ulike navn. I 2019 het den Nasjonal helse og sykehusplan 2020-23. Denne gangen har den skiftet navn til Nasjonal helse og samhandlingsplan 2024-27, og i det nye navnet ligger det kanskje et budskap om at mange flere enn sykehusene har viktige roller i dette økosystemet av helsetjenester, og kunne vært nevnt. Blant annet blir en stadig større del av helse- og omsorgstjenestene levert av kommunene.

Jeg må innledningsvis nevne noen viktige ting jeg liker ved denne meldingen og som har med form og struktur å gjøre. For det første åpner den med en slags bruksanvisning som forklarer hvordan denne stortingsmeldingen forholder seg til andre politiske dokumenter om helse og omsorg. Den forklarer hva den er, og hvor og hvordan andre utredinger, strategier og meldinger kommer inn, som Helsepersonellkommisjonens rapport, ekspertutvalget som gikk gjennom allmennlegetjenesten og fastlegeordningen, stortingsmeldinger om folkehelse, helseberedskap, hjemmebasert omsorg og psykisk helse. Det er laget strategier for områder som demens, diabetes og for persontilpasset medisin. Bare for å nevne noe av det viktigste denne meldingen søker å bygge videre på og forsøksvis skal få til  til å henge sammen.

Seks hovedgrep

Det andre som er bra med formen og strukturen på denne meldingen er at den ganske tidlig introduserer seks problemstillinger, kalt "hovedgrep" som skal fungere som en slags tematisk tråd gjennom dokumentet. Kapittelstrukturen er ikke helt identisk med hovedgrepene, men det fungerer stort sett bra. De seks problemstillingene er:

• Å rekruttere og beholde nok personell med rett kompetanse i helsetjenestene. Dette er en forutsetning for å få til alt det andre som skal gjøres, og naturligvis ikke helt enkelt å løse med den demografiske utviklingen vi har.
• Endre finansieringsordningene i spesialisthelsetjenesten i retning mindre mindre vekt på aktivitet og mer vekt på rammefinansiering. Det er også en vridning bort fra å forutsette at det tas ut løpende gevinster på grunn av effektivisering, innovasjon og digitalisering.
• Prøve ut og innføre nye organisasjonsformer for å både oppnå bedre bruk av personell og mer sammenhengende tjenester. Her er man opptatt av å hver mer fleksible når det gjelder å jobbe på tvers av virksomhetene, slik at det er tjenestekjeden og ikke bare virksomheten som er er styrende for hvor man er ansatt.
• Ny strategi for digitalisering av helse og omsorgstjenestene. Jeg er litt usikker på om det som står i meldingen er tydelig og konkret nok til å bli omtalt som en ny strategi, men det er i hvert fall slutt på mye i strategier vi vi har hatt før, inkludert målet om "en innbygger,  en journal", som jeg ikke tror er nevnt noe sted. Jeg kommer litt tilbake til denne.
• Forenkle og tydeliggjøre regelverk for at fagfolkene skal bruke mindre tid på byråkrati og mer tid på pasientene. Fjerne noen tidstyver, rett og slett. Her vil naturligvis også digital teknologi være en viktig forutsetning for å få til slike avbyråkatiserende endringer.
• En bedre allmennlegetjeneste, med bedre oppfølging av pasienter med sammensatte behov. Sammensatte behov og samspill mellom de ulike delene av helsetjenestene går igjen som tema mange steder i stortingsmeldingen, og allmennlegenes rolle er også en viktig del av drøftingene.

Men hva er egentlig retningen helsetjenestene skal gå i når det man lykkes bedre på disse seks områdene? Hva er er effekten vi ønsker å oppnå, og som både offentlige budsjetter og særlig pasienter og pårørende skal merke? Det tredje som er bra i denne meldingen er at den tydeliggjør at forebygging og mestring skal ha en langt mer sentral plass i prioriteringer og ressursbruk. Dette er noe vi bare delvis har fått til og som må prioriteres enda høyere i årene fremover. Hvis ikke vil vi ikke ha ressurser nok til å til å løse de andre oppgavene. 

Å forebygge er billigere enn å reparere og bedre og mer behagelig for hver enkelt av oss. Men det er en rekke gode grunner til at det er vanskelig å få til i praksis, og kapittel 3 i meldingen har en god gjennomgang av alle de tingene som kommer i veien for å forebygge mer og bedre. Det handler både om organisatoriske, juridiske, budsjettmessige, faglige og ledelsesmessige barrierer som må overvinnes, og som krever både bedre insentiver og en kraftfull rydding og fjerning av hindringer. Intensjonen er god,  men etter å ha lest meldingen er jeg fortsatt i tvil om tiltakene er kraftfulle nok til å oppnå et såpass krevende mål.

Noen hull og svakheter.

Helse og omsorgssektoren er en stor og stadig større del av offentlige budsjetter. Ser man på tjenestekjedene og på hele økosystemet omfatter den veldig ulike typer aktører og mange virksomheter som fungerer i et komplekst samspill mellom ulike statlige, kommunale, private og frivillige eiere og finansieringssystemer. Å forandre på ting er ikke spesielt lett, men likevel helt nødvendig, skal vi tro nasjonal helse- og samhandlingsplan. Og, som nevnt, peker denne stortingsmeldingen på noen sentrale "hovedgrep" som må gjennomføres for å få til endringene. 

Men om denne diagnosen har noe for seg, og det tror jeg den har, så er spørsmålet om resepten og behandlingen som foreskrives i meldingen er treffsikker om kraftfull nok til å svare på utfordringen? Jeg synes ikke det virker slik. Noen av utfordringene ligger i å få riktige rammebetingelser og nok kraft innenfor de "hovedgrepene" som  er beskrevet. Noe ligger i områder som hadde fortjent en langt mer sentral plass enn det de får i denne meldingen. For eksempel  hvordan samspillet med aktører utenfor helsetjenestene bør fungere, ikke minst når det gjelder innovasjon. Som med Helsepersonellkommisjonen er også stortingsmeldingen tydeligere på alt som vil gå galt hvis vi fortsetter på dagens kurs, enn på å beskrive hvilke endringer som må gjennomføres, Jeg vil nevne fire ting som er avgjørende for å lykkes, men som jeg tror ikke har fått en sentral nok plass:

For det første må finansieringssystemet støtte opp om den omstillingen som skal gjøres. Det varsles nå endringer der basisfinansieringen av spesialisthelsetjenesten økes og den aktivitetsbaserte finansieringen tas ned. Ressursbruken i helsesektoren økes uansett når det blir flere eldre, men det har vært knyttet en effektiviseringskomponent til dette. Den tas nå bort. Og for kommunesektoren fortsetter systemet med rammefinansiering, som er bra, men et helt annet system enn spesialisthelsetjenesten har. Hvilket må bety at en del mindre enheter i spesialisthelsetjenesten med lavere aktivitet enn andre, kan opprettholde driften lengre enn de ellers ville gjort. Men de får verken flere ansatte eller bedre kvalitet på tjenestene på denne måten. Mer penger gjør det ikke veldig mye mer bærekraftig på sikt. Kanskje hovedeffekten blir at andre sektorer i samfunnet får mindre penger. For eksempel kommunesektoren.

Datadrevet helsesektor

For det andre må helsesektoren bli langt mer datadrevet og digital på tvers av de forskjellige delene av virksomheten. Og den må ha en form for målbilde og veikart for å komme dit. Det kan hende at regjeringen nå gjør rett i å droppe ambisjonen om et felles system for "en innbygger en journal" slik helseminister Jonas Gahr Støre lanserte den i sin tid, eller slik den ble beskrevet i konseptvalgsutredningen om Akson, eller i den særegne geografiske varianten som heter Helseplattform Midt-Norge. Den delen av det tidligere Akson som handlet om kommunale journaler er nå overlatt til kommunene og KS, og vil kanskje bli realisert som lokale eller regionale prosjekter. Helseplattformen i Midt-Norge finnes, men har ser ikke ut til å ha ambisjoner utenfor egen region.

Men det blir ikke en ny digitaliseringsstrategi av å si at den gamle strategien ikke gjelder lenger. Man må også beskrive hvilke prinsipper, mekanismer og insentiver som skal gjelde fremover i både det store og det lille bildet. Det er noen setninger i meldingen som peker i retning av mer datasentriske modeller for å forvalte og dele data, men da handler det mer om tilgang til data for forskere enn om pasientbehandling. Det er også mye omtale av et nytt virkemiddel for helseteknologi som kom nå i 2024, men det er en søkbar tilskuddsordning på bare 150 millioner kroner i året, ikke noe som vil bygge sammenheng på tvers. Hva er ambisjonene innenfor bruk av KI, genetikk og personalisert medisin, støttet av data? Det får vi ikke svar på. Kanskje en en bra oppfølging her ville være å faktisk lage en ny digitaliseringsstrategi for helse- og omsorg?

For det tredje legger både helsepersonellkommisjonens analyse, stortingsmeldingen om å bo lengre og tryggere hjemme, og denne stortingsmeldingen, opp til en massiv oppgaveflytting fra staten til kommunene, i takt med at eldrebølgen vokser i styrke. Veksten i tjenestetilbudet skal skje i kommunene,  ikke i sykehusene. Men hvor er strategien for å komme dit og som er så kraftfull og  konkret at det kan gå bra når kommunene får enda mer ansvar enn de har i dag? En plan for for at kommunene over hele landet har den fagkompetansen og den kapasiteten som trengs.

Behov for mer innovasjon

Den fjerde bekymringen jeg vil nevne er mer innovasjon i helsesektoren. Et tema som omtrent ikke er nevnt i stortingsmeldingen i det hele tatt, men som er forutsetningen for  at vi skal få regnestykkene til å gå opp. Vi må få mer for mindre. Da kreves det både produktinnovasjon, tjenesteinnovasjon, og virksomhetsmodellinnovasjon, men også innovasjoner når det gjelder anskaffelser, regelverk og prosesser. Kompetansen på hva innovasjon er og hvordan det ledes og gjennomføres må styrkes kraftig, ikke minst hos ledere i helsesektoren, For eksempel ved å ta i bruk Step Up, et verktøy for en mer innovativ helsetjeneste. Tjenestene må styres,  ledes og måles med innovasjon som et sentralt premiss.

Innovasjon i helsesektoren må også handle om å bli flinkere til å samarbeide og samhandle mer utenfor egen sektor, fordi mye av det man skal lære av og ta i bruk fremover foregår utenfor etablerte leverandørkjeder, og noen ganger utenfor egen sektor. Da forsvarssektoren som den første sektoren i Norge lanserte en egen strategi for å ta i bruk kunstig intelligens (KI), var et sentralt premiss at de trenger flere og bedre arenaer for å samarbeide med forskning og næringsliv som ikke er i egen sektor. En slik erkjennelse trengs i mange sektorer, og i hvert fall i helsesektoren.